До Жовтневого районного суду
міста Маріуполя
Позивач: ______________________________________
( П.І.Б.)
______________________________________
(адреса)
Відповідач 1: Виборча дільниця №_______
територіального виборчого округу № _______
_______________________________________
(адреса)
Відповідач 2: Орган ведення Державного реєстру виборців
Жовтневої районної адміністрації
Маріупольської міської ради
Адміністративний позов
про уточнення списку виборців
На підставі частини 1 статті 3 ЗУ «Про місцеві вибори» мене включено до списку виборців для голосування на місцевих виборах 25 жовтня 2015 року на виборчій дільниці №_______ територіального виборчого округу №_______.
Проте у зазначеному списку виборців відомості про мене внесені з помилкою, а саме замість прізвища _________________ вказано моє дівоче прізвище ________________________.
(зазначити відомості, в яких допущена помилка: ім’я, по-батькові, дата народження або адреса місця проживання)
Враховуючи викладене та керуючись ст. ст. 6, 17, 18, 104, 173 КАС України,ч.1 ст. 3 ЗУ «Про місцеві вибори»,
ПРОШУ:
1. Встановити неправильність у списку виборців для голосування на місцевих виборах 25 жовтня 2015 року на виборчій дільниці №_______ територіального виборчого округу №_______ у частині неправильного включення мене до списку виборців.
2. Внести зміни до списку виборців на місцевих виборах 25 жовтня 2015 року на виборчій дільниці №_______ територіального виборчого округу №_______, змінивши неправильні відомості щодо мого прізвища /ім’я, по-батькові, дата народження або адреси місця проживання/ з __________________ на __________________.
Додаток: копія паспорта громадянина України, довідка ІПН, копія свідоцтво про шлюб.
«____» ________ 2015 року ___________________
_03_03.png)
